Data della richiesta: _________________________________________

Cognome: __________________________________________________

(Se sei in transizione) Nome scelto ____________________________

Nome anagrafico (obbligatorio di legge): ______________________

Data di nascita: ___________________________________________________

Luogo di nascita: _________________________________________________

Nazionalità: _____________________________________________________

Professione (facoltativo): __________________________________________
Con la firma della presente:
1) chiedo al Direttivo dell'Associazione la qualifica di socio/a ed il rilascio della tessera associativa valida su tutto il territorio nazionale;
2) dichiaro che tutte le informazioni fornite nella presente richiesta sono veritiere ed esatte;
3) dichiaro di avere preso visione dello Statuto e dell'informativa riguardante il trattamento dei dati personali ai sensi del Digs. n. 196/2003;
4) presto il mio consenso affinché i miei dati vengano trattati ai soli fini dell'iscrizione, dell'Assicurazione e degli obblighi di legge e per lele comunicazioni dell'Associazione secondo le forme da me indicate nel presente modulo. I dati non verranno ceduti a terzi per nessuna ragione, salvo quanto previsto dalla legge.
5) accetto che, per qualsiasi controversia tra me e Crisalide PanGender, il foro competente è quello di Genova

tipo documento (c.i. p.a., ecc.) ______________________________________

Numero: _________________________ Emesso il: _____________________

da: _____________________________________________________________

Residente in (via/piazza/ecc): _______________________________________

Cap: ___________________ Città: ___________________________________

recapito telefonico (facoltativo): ________________ cell. __________________

e-mail: _________________________________ fax: _____________________

Dichiaro di approvare specificatamente ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 1337 del Cod. Civile, i seguenti punti della presente domanda: punto 2, veridicità delle informazioni rese; punto 4, consenso al trattamento dei dati, punto 6, controversie con Crisalide PanGender, competenza foro di Genova.

Firma: ____________________________________

**Chiedo che la corrispondenza da parte dell'Associazione mi sia recapitata (Barrare 1 o più opzioni)